La resonancia magnética en las neuropatías del nervio radial

Autores: Oscar Luis Casado Verdugo, Jose Antonio Recondo, Alberto Cabrera Zubizarreta, Estrella Prieto Sanchez, Blanca Martinez de Guereñu, Enma Salvador

Institución: Osatek, Unidades de Vitoria-Gasteiz y Donostia

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Protocolo de RM: Sea cual sea el plano elegido o el nivel de la lesión del nervio, el protocolo de estudio ha de incluir siempre secuencias T1 y STIR (o T2 con saturación grasa)
T1: permite identificar la atrofia e infiltración grasa muscular propia de las denervaciones crónicas
STIR: Muy sensible al “edema” muscular en fases aguda y subaguda.
T1 GADOLINIO: Se usa de forma infrecuente. Puede ser útil si existe una masa o en casos de cirugía previa. No obstante, se ha demostrado en animales que el músculo denervado realza ya a las 48 horas de la denervación, por lo que el contraste puede permitir demostrar antes la denervación que las secuencias convencionales.

CLASIFICACIÓN POR RM DE LA DENERVACIÓN
Agudo: 0-1 mes
El T1 es normal. El STIR muestra “edema” a partir de 4-15 días después de la denervación.
Subagudo: 1-12 meses
La intensidad de señal en STIR aumenta de forma progresiva. El T1 es normal. El volumen del músculo puede disminuir.
Crónico: > 1 año.
La intensidad de señal en STIR disminuye progresivamente. El T1 muestra atrofia e infiltración grasa del vientre muscular.

En el brazo, la causa más frecuente de afectación del nervio radial es la traumática especialmente fracturas de la diáfisis humeral. Sin embargo en algunas ocasiones pueden existir atrapamientos del nervio en el canal de torsión del húmero o entre éste y el túnel radial como puede suceder tras traumatismos con hematomas y fibrosis secundaria que engloba al nervio o en ciertas neuropatías hereditarias en las que existe una mielina anormalmente débil que la hace sensible a lesión (inicialmente de la vaina de mielina y posteriormente del axón) ante traumatismos o compresiones menores.
En el codo la más frecuente es el atrapamiento del nervio en el túnel radial. La localización más frecuente del atrapamiento en el túnel radial se produce a nivel de la arcada de Frohse que es una banda fibrosa en el borde proximal del músculo supinador corto. En estos casos la RM generalmente no detecta la causa pero permite identificar el nivel de la lesión por el patrón de denervación. Ocasionalmente puede demostrar la causa del atrapamiento (tumores, gangliones). En casos de sospecha clínica de epicondilitis puede descartar una compresión de las ramas principales del nervio en el túnel radial que produce sintomatología similar (epicondilitis-like syndrome) y que puede producirse sobre todo por gangliones o tumores. No está claro si la compresión es únicamente de la rama sensitiva o de la motora. En casos de denervación incompleta la clínica y la electromiografía pueden no ser concluyentes y la RM permite confirmar el diagnóstico, identificar el nivel de la lesión y descartar masas.
En el antebrazo y muñeca la lesión del nervio es menos frecuente aunque la RM puede demostrar tumores o causas de compresión del nervio radial superficial como tenosinovitis de De Quervain o compresiones de origen tumoras. Otras causas como el atrapamiento del nervio en la muñeca secundario a traumatismos, fibrosis o compresión por agentes externos (esposas, etc) no son detectables mediante resonancia magnética. Ejemplos típicos de estas causas de lesión del nervio radial desde el brazo a la muñeca así como sus patrones de denervación se muestran en los distintos niveles correspondientes al brazo, codo y muñeca.
Claves para la interpretación de los niveles de denervación:
1. Si existe denervación del músculo triceps y de músculos distales inervados por el nervio radial, la lesión del nervio radial ha de haber ocurrido proximal al canal de torsión del húmero.
2. Si existe denervación del grupo de músculos radiales del antebrazo (supinador largo, ECRL, ECRB y lado radial del músculo braquial) sin denervación del triceps, la lesión del nervio radial ha de haber ocurrido entre el canal de torsión del húmero y el túnel radial.
3. Si existe denervación del grupo de músculos dorsales del antebrazo (todos los extensores y el separador largo del pulgar) sin afectación del grupo de músculos radiales del antebrazo, la lesión ha de haber ocurrido en el túnel radial.
4. El músculo supinador corto puede o puede que no esté denervado en las lesiones del túnel radial dependiendo del punto exacto de atrapamiento yde las variantes anatómicas entre este músculo y el nervio interóseo posterior (PIN).
Significado de los hallazgos de imagen mediante resonancia magnética: correlación electromiográfica y significado biológico:
1. La cantidad de agua total en el músculo denervado no varía respecto al músculo normal. En el músculo denervado existe un dessplazamiento de agua desde el compartimientop intracelular al extracelular (pseudoedema) con significativo aumento del T1 y T2 e hiperseñal en STIR. La hiperseñal en el STIR aparece ya a los 4 días de la denervación. Sin embargo, si la denervación es parcial o existe reinervación colateral la señal del músculo puede ser normal.
2. No es conocida la relación entre el grado de denervación del músculo y el correspondiente grado de edema muscular. Sin embargo, sí se ha demostrado que existe correlación entre actividad electromiográfica anormal e hiperseñal en STIR.

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Pie de foto ANATOMIA1: RECORRIDO E INERVACIÓN MOTORA DEL BRAZO AL CODO: El nervio radial es una rama del cordón posterior del plexo braquial al que contribuyen fibras de las raíces C5 a C8. El nervio desciende por el brazo en su cara posterior y, proximal al canal de torsión del húmero, da ramas para inervar los músculos triceps y ancóneo. Seguidamente bordea el canal de torsión, perfora el septum intermuscular lateral y desciende anterolateralmente hacia la región del codo.
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Pie de foto anatomía 2: RECORRIDO E INERVACIÓN MOTORA DEL CODO A LA MUÑECA: Por encima del codo el nervio radial da ramas para inervar la vertiente radial del músculo braquial, el braquioradial y los músculos extensores radiales largo y corto del carpo (ECRL y ECRB). Aproximadamente a la altura del epicóndilo se divide en 2 ramas: una sensitiva superficial, el nervio radial superficial (SRN) y otra motora profunda, el nervio interóseo posterior (PIN). El PIN atraviesa e inerva al músculo supinador corto en el túnel radial y pasa a un plano posterior en el antebrazo donde da ramas que inervan los músculos extensor común de los dedos, extensor del quinto dedo, extensor cubital del carpo, separador largo del pulgar, extensores corto y largo del pulgar y extensor propio del índice. El SRN desciende en un plano superficial por la vertiente radial del antebrazo hasta la muñeca.
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Pie de foto Anatomía 3: INERVACIÓN SENSITIVA BRAZO Y ANTEBRAZO: El nervio radial aporta inervación sensitiva a la parte posterior y lateral del brazo mediante los nervios cutáneo braquial posterior y cutáneo braquial inferior lateral y a la parte posterior del antebrazo mediante el nervio cutáneo antebraquial posterior. Todos estos nervios se originan por encima del nivel en el que el nervio radial perfora el septum intermuscular lateral.
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Pie de foto Anatomía 4: INERVACIÓN SENSITIVA MUÑECA Y MANO: En la región volar el nervio radial aporta inervación sensitiva a una pequeña área en la región tenar mientras que en la región dorsal inerva una amplia zona de la muñeca y mano así como los dedos pulgar, índice, medio y lado radial del anular llegando distalmente hasta el nivel de la articulación interfalángica distal.

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PIE DE FOTO ANATOMIA AXIAL: En la resonancia magnética se puede identificar el recorrido del nervio conociendo su situación anatómica y gracias a que el tronco nervioso se encuentra rodeado de planos grasos. Así es fácilmente identificable junto al septum intermuscular o en la parte proximal del túnel radial (círculos azules). Sin embargo las ramas del nervio no son identificables mediante secuencias convencionales.
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PIE DE FOTO ANATOMIA AXIAL: En el antebrazo y la muñeca el nervio interóseo posterior (PIN) se divide rápidamente en sus múltiples ramas en la región proximal del antebrazo por lo que su identificación como un tronco nervioso prominente aislado no es posible. El recorrido del nervio es identificable gracias al plano graso intermuscular en la región dorsal del antebrazo, especialmente si el individuo no es muy musculoso. El nervio radial superficial es fácilmente identificable en la vertiente radial de la muñeca acompañando a la arteria radial. En la parte media del antebrazo también es posible identificarlo en la región radial anterior especialmente en pacientes no musculosos o con atrofia.
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Pie de foto (Protocolo de RM): UTILIDAD DEL GD EN LA DENERVACIÓN: Imposibilidad para extensión de las articulaciones metacarpofalángicas de 15 días de evolución sin dolor. La imagen en STIR (a) muestra cambios muy sutiles de hiperseñal en los músculos del dorso del antebrazo. La secuencia T1 con Gd demuestra un realce geográfico de estos músculos (flechas, b) confirmando el diagnóstico de denervación. El protocolo de estudio ha de incluir siempre secuencias T1 y STIR (o T2 con saturación grasa), la secuencia T1 para identificar la atrofia e infiltración grasa muscular propia de las denervaciones crónicas y el STIR para identificar el “edema” muscular en fases aguda y subaguda. El contraste (gadolinio) se usa de forma infrecuente. Puede ser útil en casos de discrepancia entre la clínica y electrofisiología y los hallazgos de las secuencias convencionales (sin contraste) si estas no demuestran signos de denervación en el territorio sospechado.
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ZONAS TÍPICAS DE LESIÓN DEL NERVIO: Las zonas más frecuentes de lesión del nervio radial son el canal de torsión del húmero en el brazo, el túnel radial en el codo y a nivel de la apófisis estiloides del radio en la muñeca. Según el nivel de lesión el cuadro clínico y el predominio de lesión motora o sensitiva varía.
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Pie de foto: En el canal de torsión del húmero (amarillo), la causa más frecuente de lesión del nervio radial es, claramente, el trauma. Otras causas incluyen atrapamiento por bandas fibrosas o por el vientre lateral del triceps, heridas por arma de fuego, parálisis secundaria a actividad física vigoros, causas externas como la parálisis del sábado por la noche o por le apoyabrazos de la silla de ruedas, tumores o enfermedad neural periférica. Todos los músculos localizados distales al canal de torsión se afectarán por la denervación. Por tanto, las ramas del biceps y del ancóneo estarán respetadas. Excepcionalmente, puede existir afectación aislada del triceps y del ancóneo sin lesión del tronco principal del nervio radial también por traumatismos.
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Pie de Foto: DENERVACIÓN SUBAGUDA. NEUROPATÍA HEREDITARIA CON PREDISPOSICIÓN A PARÁLISIS POR PRESIÓN: 22 años. Mano y muñeca caída después de cargar cajas. Las imágenes STIR demuestran signos típicos de denervación subaguda tras lesión del nervio radial entre el canal de torsión y el epicóndilo con afectación de los músculos del grupo radial del antebrazo proximal (vertiente radial del braquial, supinador largo y ECRL) (a), supinador corto (b) y músculos dorsales del antebrazo (b, c). La neuropatía hereditaria por parálisis a la presión es una polineuropatía sensitiva motora de predominio desmielinizante que cursa con neuropatias focales en zonas típicas de compresion. La mielina es anormalmente débil y propensa a lesionarse ante traumatismos menores. Se produce por una delección en el cromosoma 17.
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Pie de foto: TRAUMA 1. DENERVACIÓN CRÓNICA. FRACTURA DE LA DIÁFISIS DEL HÚMERO: Lesión del tronco del nervio radial en el canal de torsión del húmero (a, amarillo) con lesión de ramas distales (a, azul). 13 de meses después de fractura de la diáfisis del húmero con mano y muñeca caídas a la exploración por imposibilidad a la extensión. Las imágenes T1 muestran cambios típicos de denervación crónica con tractos de infiltración grasa en el grupo de músculos radiales del antebrazo proximal y en los músculos del dorso del antebrazo.
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Pie de foto: TRAUMA 2. DENERVACIÓN SUBAGUDA. CONTUSIÓN SEVERA. Lesión confinada a ramas del nervio radial con preservación del tronco principal. 27 años. Golpe directo sobre el brazo por un coche 3 meses antes. Debilidad motora para la extensión del codo. Las secuencias STIR muestran hiperintensidad geográfica de los músculos triceps y ancóneo. Los músculos del grupo radial del antebrazo proximal están respetados lo que excluye una lesión en el canal de torsión del húmero. La electromiografía confirmó la sospecha de denervación. Las lesiones aisladas de las ramas del nervio radial en el brazo son excepcionales y se producen por fibrosis secundaria a la inflamación y hematomas que acompañan a traumatismos cerrados graves.
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Pie de foto. ANATOMÍA DEL TÚNEL RADIAL. Aproximadamente a la altura del epicóndilo el nervio radIal se divide en una rama sensitiva superficial, el nervio radial superficial y en una rama motora profunda, el nervio interóseo posterior (PIN). El túnel radial comienza a la altura del capitellum y termina en el borde inferior del músculo supinador corto.
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Pie de foto AXIAL 1. ANATOMÍA DEL TÚNEL RADIAL. Proximalmente el túnel radial está limitado medialmente por el músculo braquial (B) y lateralmente por el supinador o braquio-radialis (BR) y por el extensor largo radial del carpo (ECRL)
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Pie de foto AXIAL 2. ANATOMÍA DEL TÚNEL RADIAL. En un nivel más inferior el nervio interóseo posterior pasa entre las capas superficial y profunda del músculo supinador corto.
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Pie de foto AXIAL 3. ANATOMÍA DEL TÚNEL RADIAL. Finalmente, tras pasar el túnel radial el nervio interóseo posterior (PIN) pasa a un plano posterior profundo en la región dorsal del antebrazo proximal.
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Pie de foto. CAUSAS AFECTACIÓN EN EL TÚNEL RADIAL. La causa más frecuente de afectación del nervio interóseo posterior en el túnel radial es el atrapamiento, especialmente en la arcada de Frohse que es una banda fibrosa del borde proximal del músculo supinadopr corto. Sin embargo, existen otras causas de atrapamiento en el túnel radial como la arcada vascular de Henry, el origen o borde proximal del extensor corto radial del carpo (ERCB), bandas fibrosas intramusculares o el borde inferior del músculo supinador corto. En los casos de atrapamiento la RM generalmente no detecta la causa aunque es útil para determinar el nivel de la lesión en función del patrón de músculos denervados y para descartar otras causas distintas al atrapamiento. Entre estas causas se encuentran gangliones, tumores y artritis reumatoide. Otras causas de lesión del nervio en esta localización incluyen traumatismos, causas mecánicas por prono-supinación repetida o enfermedad neurológica periférica.
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Pie de foto. ATRAPAMIENTO CON DENERVACIÓN SUBAGUDA. Mecanógrafa. Incapacidad para teclear (extensión metacarpofalángica) desde hace 6 meses. Signos de denervación subaguda, es decir, isointenso en T1 (a), hiperintenso en STIR (b) pueden verse en los músculos dorsales del antebrazo. Los músculos del grupo radial anterior del antebrazo proximal (lado radial del braquial, supinador largo y extensores radiales corto y largo del carpo) se encuentran respetados excluyendo una lesión del nervio a la altura del canal de torsión del húmero.
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Pie de foto. ATRAPAMIENTO CON DENERVACIÓN CRÓNICA. Incapacidad para extender los dedos y el pulgar desde hace 4 años. Se identifican signos típicos de denervación crónica con atrofia e infiltración grasa en los músculos del dorso del antebrazo (flechas). Los músculos del grupo radial del antebrazo proximal se encuentran respetados excluyendo lesión del nervio radial en el canal de torsión del húmero. U=cúbito; R= radio.
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Pie de foto. Linfoma no Hodgkin. Hinchazón del antebrazo proximal, dolor y paresia de los músculos extensores de los dedos y del pulgar. Las imágenes de RM muestran signos de infiltración de la médula ósea del radio así como de las capas superficial y profunda del músculo supinador corto. La infiltración del músculo supinador corto es sugestiva de englobamiento del nervio interóseo posterior como se sospechaba clínicamente y que confirmó el electromiograma
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Pie de foto. Ganglión. Trabajador manual con dolor justo debajo del epicóndilo. Se sospechó clínicamente epicondilitis. La RM muestra una imagen de señal similar al líquido, marcadamente hiperintensa en STIR, que se originaba en la articulación del codo y que correspondió a un ganglión (flechas a y b) que comprimía a las ramas del nervio radial en el túnel radial.
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Pie de foto. ANATOMÍA NERVIO RADIAL SUPERFICIAL. En el antebrazo, la rama superficial del nervio radial (SRN) se sitúa inicialmente en un plano profundo al músculo supinador largo (braquio-radialis), pasa entre este músculo y el extensor largo radial del carpo (ERCL) y sale bajo el borde lateral del supinador largo. Luego sigue un recorrido en el tejido celular subcutáneo hasta llegar a la muñeca. Este nervio es propenso a lesionarse por traumatismos y por compresiones superficiales en el antebrazo distal y en la muñeca como por ejemplo por cicatrices, esposas, cirugía, neuromas. También puede lesionarse por causas mecánicas como por movimientos repetitivos de la muñeca y antebrazo. La RM generalmente no es útil en detectar estas causas. Sin embargo, puede ser de utilidad para evaluar otras causas menos frecuentes como tumores neurales o en formas floridas de tenosinovitis estenosante de De Quervain
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Pie de foto: SCHWANNOMA. 69 AÑOS. Dolor en la vertiente radial del antebrazo distal. Signo de Tinel positivo. Las imágenes potenciadas en T1 en coronal y axial (a y b) y la imagen STIR axial (c) demuestran una masa ovoide bien delimitada que sigue el curso del nervio radial superficial de señal homogéneamente intermedia en T1 e hiperintensa con mínima heterogeneidad central en STIR.
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Pie de foto: TENOSINOVITIS DE QUERVAIN. Dolor en la región radial de la muñeca con extensión a lo largo del primer dedo. La RM muestra líquido y signos inflamatorios en el primer compartimento extensor de la muñeca. Asimismo existe afectación de los tendones de los músculos separador largo y extensor corto del pulgar. En casos de tenosinovitis de De Quervain en los que la inflamación de partes blandas circundante es muy pronunciada puede existir afectación del nervio radial superficial.